近年來，馬鞍山市醫(yī)保部門不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管體系，聚焦人民群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，采取強(qiáng)有力措施，堅(jiān)決懲處危害醫(yī)�；�金的各類欺詐騙保行為，取得顯著成效。

健全基金監(jiān)管體系，筑牢安全防護(hù)壁壘

馬鞍山市醫(yī)保部門聚焦醫(yī)�；�金安全，持續(xù)健全完善醫(yī)�；�金監(jiān)管體系，不斷加大醫(yī)�；�金監(jiān)督管理力度，守護(hù)群眾的“救命錢”。

強(qiáng)化制度體系建設(shè)。建立“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，形成醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保監(jiān)管合力。出臺(tái)《馬鞍山市醫(yī)療保障基金監(jiān)管舉報(bào)受理案件處理工作規(guī)程（試行）》，規(guī)范受理范圍、舉報(bào)渠道等全流程處理規(guī)則。建立健全集體議案制度，2024年以來市醫(yī)保局共召開17次案審會(huì)，對(duì)涉及的協(xié)議處理、行政處罰均通過“篩查可疑數(shù)據(jù)+現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核+集體研審討論”的監(jiān)管程序規(guī)范運(yùn)行。

深入開展自查自糾。印發(fā)《關(guān)于開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金自查自糾工作的通知》，細(xì)化9大領(lǐng)域333種違規(guī)情形的兩定機(jī)構(gòu)自查自糾問題清單，召開專題會(huì)議動(dòng)員部署和解讀培訓(xùn)。組織信息部門提前對(duì)全市兩定機(jī)構(gòu)23年至24年相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取篩查，推送數(shù)據(jù)篩查結(jié)果。同時(shí)抽調(diào)50名專業(yè)人員組成8個(gè)指導(dǎo)組上門服務(wù)指導(dǎo)。2025年以來全市自查自糾共計(jì)清退違規(guī)使用醫(yī)�；�金1196萬元。

聚焦重點(diǎn)專項(xiàng)攻堅(jiān)。開展藥品超醫(yī)保限定條件支付專項(xiàng)檢查，追回醫(yī)�；�金（含違約金）108.83萬元。開展回收醫(yī)保藥品套現(xiàn)問題專項(xiàng)行動(dòng)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)部分藥店存在“先藥后方”、處方無藥師簽字等5類14條問題，依法依規(guī)解除兩家藥店醫(yī)保協(xié)議，約談22家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，追回違規(guī)醫(yī)�；�金4505.55元。

強(qiáng)化信息技術(shù)支撐，守護(hù)基金安全運(yùn)行

積極探索現(xiàn)代信息技術(shù)手段在醫(yī)�；�金監(jiān)管工作中場(chǎng)景應(yīng)用，以大數(shù)據(jù)、人工智能等數(shù)字技術(shù)賦能實(shí)現(xiàn)醫(yī)�；�金智慧監(jiān)管。

突出數(shù)據(jù)篩查，強(qiáng)化精準(zhǔn)打擊。逐步完善智能監(jiān)管子系統(tǒng)，實(shí)施大數(shù)據(jù)支撐平臺(tái)和第三方數(shù)據(jù)篩查兩個(gè)項(xiàng)目，通過實(shí)時(shí)準(zhǔn)確獲取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)和多項(xiàng)動(dòng)態(tài)監(jiān)管指標(biāo)，運(yùn)用規(guī)則庫、知識(shí)庫和智能監(jiān)管子系統(tǒng)對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)綜合分析，深入挖掘、精準(zhǔn)鎖定騙保對(duì)象和問題，推動(dòng)監(jiān)管方式向精準(zhǔn)化、智能化轉(zhuǎn)變，2024年以來共追回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金（含行政罰款）4066.37萬元。

突出信息采集，強(qiáng)化藥品管理。全量采集上傳醫(yī)保藥品追溯碼數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)100%接入和100%信息采集覆蓋，上傳有效數(shù)據(jù)1898萬條。積極拓展醫(yī)�；�金監(jiān)管追溯信息場(chǎng)景應(yīng)用，建設(shè)馬鞍山醫(yī)保線上購藥平臺(tái)。實(shí)施定點(diǎn)藥店“進(jìn)銷存”系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)直接對(duì)接，運(yùn)用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)對(duì)藥店庫存數(shù)小于銷售數(shù)后的申請(qǐng)不予結(jié)算，保障醫(yī)保基金支出合理。

突出智能巡查，強(qiáng)化日常監(jiān)管。落地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)智能巡查服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)參保人的住院行為進(jìn)行抽查監(jiān)控。自平臺(tái)上線運(yùn)行以來共下發(fā)巡查指令60次，對(duì)全市40家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2914人次住院情況核查。市縣局領(lǐng)導(dǎo)班子成員帶隊(duì)對(duì)20家有住院資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核，共核查住院病人896人次，對(duì)發(fā)現(xiàn)的個(gè)別住院病人不在院等現(xiàn)象，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行提醒談話，從源頭上杜絕掛床、冒名、虛假住院等違規(guī)行為。

深化宣傳教育引導(dǎo)，構(gòu)建全民監(jiān)管防線

為進(jìn)一步提升社會(huì)各界對(duì)醫(yī)�；�金監(jiān)管相關(guān)政策法規(guī)的知曉度，馬鞍山市醫(yī)保局創(chuàng)新思路、系統(tǒng)布局，精心部署2025年醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳月活動(dòng)。

緊密圍繞“醫(yī)�；�金安全靠大家”活動(dòng)主題，制定詳實(shí)工作方案，將宣傳任務(wù)細(xì)化為4大類10項(xiàng)宣傳活動(dòng)。并安排專項(xiàng)宣傳經(jīng)費(fèi)，印制醫(yī)�；�金監(jiān)管宣傳海報(bào)2萬份，宣傳折頁5萬份，橫幅100條，展板30塊，制作基金監(jiān)管宣傳片1條。

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，在宣傳解讀醫(yī)�；�金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)同時(shí)，組織開展專項(xiàng)培訓(xùn)，積極宣傳追溯信息采集應(yīng)用重要意義；針對(duì)參保人，深入社區(qū)街道村鎮(zhèn)，通過張貼海報(bào)、懸掛橫幅等方式開展醫(yī)保政策法規(guī)宣傳，結(jié)合欺詐騙保典型案例，講明欺詐騙保的法律法規(guī)后果；面向臨床醫(yī)務(wù)人員，強(qiáng)化醫(yī)保支付資格“監(jiān)管到人”政策解讀，提高相關(guān)人員的自律意識(shí)。

線上在主要路口及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)大屏、全市300輛公交車載移動(dòng)電視播放宣傳視頻，12輛城鄉(xiāng)班線后窗廣告、18萬中廣有線電視用戶開機(jī)畫面進(jìn)行宣傳，推送醫(yī)�；�金監(jiān)管短信50萬條，官網(wǎng)曝光典型案例5例。線下充分利用宣傳海報(bào)、橫幅、動(dòng)漫視頻、致住院病人一封信等素材，深入黨政機(jī)關(guān)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、社區(qū)街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)等地開展形式多樣的醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)政策法規(guī)宣傳，全面營造維護(hù)醫(yī)�；�金安全的良好氛圍。（任德玲）